浜辺の診療室から

高齢者のベクトル合わせ(3)  本日休診その4

証拠はあるのかということを問われるとき、近年はエビデンスという用語がよく用いられる。
その是非について、ここでは触れない。
ただ、これまでよかれと思ってしてきたことが、どうも
よくない方向に向いていたのではないかと警告する意味で、エビデンスは一定の力を持つ。
終末期や老衰であれば、肺炎によって悪い状態に陥った高度認知症患者が、それを何とか
乗り越えた場合、抗菌薬による肺炎治療を「しなかったケース」のほうが、積極的治療を
したケースより「
QOLがよい」とする概念は、これまでさほどなかったはずである。
 
 
似た話は、糖尿病でもある。肺炎のニュースに先立つ520日、日本糖尿病学会次学術
集会の場で、「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標(
HbA1c値)」が発表された。
細かい数値は割愛するが、ここにも「高齢者では認知機能や基本的ADL(着衣、移動、入浴、
排泄など)、手段的
ADL(買い物、食事の準備、服薬管理、金銭管理など)、併存疾患なども
考慮して治療目標を個別に設定する」との文言が披露されていた。
具体的には、患者の特徴・健康状態を3つの群に分けて評価される。
カテゴリーⅠは、認知機能正常かつADL自立している例。
カテゴリーⅡは、軽度認知障害~軽度認知症があるか、または手段的ADL低下があるものの
基本的
ADLは自立している例。
カテゴリーⅢは、中等度以上の認知症があるか、または基本的ADL低下があるか、または多くの
併存疾患や機能障害がある例。
 
カテゴリーがⅡやⅢになっていくにつれ、糖尿病の血糖コントロールは“甘め”でも
許されるとする方向性である。こうした結論に至った背景にもエビデンスが利用されている。

「ここ数年に発表された国内外の臨床研究から、高齢者糖尿病では厳格な血糖管理が認知機能や
生命予後の悪化につながることが明確になってきた。高齢者に対する一律的な
7.0未満という目標
には、大きな懸念が生じている」 (日本糖尿病学会理事長 門脇孝東京大教授)
 
 
介護スタッフが常駐する施設に入っていても、在宅であっても、高齢者が健康を害すれば
医療機関を受診する行為は今後も続くだろう。

従来と異なることが発生するとすれば、その人その人ごとの評価が受診先の病院でされ、
「積極的治療には及ばない」と告げられたり、「コントロールが厳しすぎる」と指示されるケースが
増えてくる点だろうか。それを唐突に告げられた家族の心中は計り知れない。

混乱を防ぐためには、高齢者治療にあたっている医師や看護師や介護スタッフが見極めた
病態ベクトルと、病院の医師・看護師が評価する病態ベクトルが一致している必要があり、
なおかつそれを家族も知り、認識がひとつになっている姿勢が望まれる。

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